Blog

Je li Wendell Johnson bio u pravu?

Među znanstvenicima koji su obilježili znanost o mucanju u 20. stoljeću Wenedell Johnson zaslužuje posebnu pažnju. Svojom dijagnozogeničkom teorijom mucanja utjecao je na cjelokupnu kliničku praksu više od šest desetljeća. Čak i kada su prevladale teorije koje daju posve drugačiju argumentaciju za uzroke mucanja, ostavština Wendella Johnsona nastavlja imati moćan odjek, a najbolje se može sažeti njegovom više puta citiranom rečenicom „Mucanje ne nastaje u ustima djeteta već u uhu roditelja.“

O mucanju je Wendell Johnson znao iz prve ruke, mucao je od svoje pete godine. O tom koliko su važan utjecaj na njegov govor imale riječi koje je u svojoj okolini čuo o sebi, opisao je u svojoj prvoj knjizi „Because I Stutter“ za koju je 1930. predgovor napisao njegov profesor Lee Edward Travis, pionir novonastale znanosti o govornoj patologiji. Johnson je postao Travisov student 1926. kada je došao na Sveučilište Iowu, grad s najpoznatijim centrom za istraživanje mucanja. Isprva je želio studirati engleski jezik, no ubrzo se prebacuje na studij psihologije i govorne patologije i tu se upoznaje s Travisovim postavkama o mucanju. Unatoč tome što je marljivo usvajao sva tadašnja znanstvena objašnjenja o neurogenoj podlozi mucanja i sudjelovao u eksperimentima kojima se željelo dokazati da neravnoteža između lijeve i desne polutke mozga stvara simptome netečnog govora, Johnson je mucanje poznavao dubinski, i nije se slagao s takvim neurogenim tumačenjem. Mucanje je obilježilo svu njegovu osobnost, sva životna nastojanja i ciljeve, stvaralo mu iznimnu patnju, ali je kod njega neprestano poticalo i želju da spozna njegove uzroke i načine otklanjanja. U svojim je studentskim danima jedva uspijevao govoriti, imao je mučne i dugotrajne zastoje u govoru. Bio je insider u polju govorne patologije, imao vlastito iskustvo u odgonetavanju uzroka mucanja i stoga je tome želio pristupiti originalno, sljedeći svoju intuiciju i bolna sjećanja na odrastanje uz govorni poremećaj. Nakon što je doktorirao 1938. i sam postao profesor na Sveučilištu Iowa, želio je iskoristiti spoznaje iz ranih godina mucanja, kada mu je majka, nakon pritužbi učitelja kako je počeo mucati, govorila da je to zbog njegove nervoze u govoru, a brat njegovom mucanju davao značenje namjernog. Svoje će spoznaje nastojati provjeriti eksperimentom u kojem će htjeti dokazati da je mucanje prijelaz od normalnih netečnosti koje pogađaju svako dijete, do onih koje su tipične za mucanje uz samo jedan uvjet. Taj uvjet čine komentari roditelja i učitelja i njihovo „postavljanje dijagnoze“ili definiranje govora djeteta kao mucanje. 

Johnson je eksperiment brižno smislio, pronašao je i idealnu osobu za njegovo provođenje. Bila je to njegova doktorandica Mary Tudor, strastvena i čestita studentica kako ju je opisala kolumnistica The New Timesa, Gretchen Reynolds u članku iz 2003., kada je sve što se događalo u tom eksperimentu pobudilo pažnju američke, pa i svjetske javnosti.

Bez obzira na razlike u duhu vremena, današnjim spoznajama o ispravnosti i podignutoj ljestvici moralne odgovornosti u postupanju znanstvenika sa svojim ispitanicima, to na što je Tudor te jeseni 1938. pristala da bi potvrdila svoje doktorske teze na studiju govorne patologije, iznimno je mučno. Odluka da se uputi u dom za siročad Iowa Soldiers' Orphans' Home u Dovenportu obilježit će njezin život, a nekih šezdesetak godina kasnije, koštat će je stručne i moralne reputacije jer će se njeno istraživanje, dotada samo u kuloarima , a od 2001. i otvoreno, nazvati monstruoznim (engl. The Monster Study). Sveučilište u Iowi platit će milijunsku odštetu šestorici ispitanika koji su i u svojim sedamdesetim i osamdesetim godinama života osjećali kobne posljedice eksperimenta. Svi ispitanici bili su štićenici doma za siročad. Ustanova je u doba ekonomske depresije u kojem se istraživanje odvijalo bila utočište djeci koju roditelji, zbog svog siromaštva i nezaposlenosti, nisu mogli uzdržavati.

Wendell Johnson je smatrao kako će svojim eksperimentom konačno dokazati kako je mucanje rezultat procjene okoline i da je naučeno ponašanje. U tom je njegova intencija bila posve pozitivna, njegovi su ga učenici poput Olivera Bloodsteina, također poznatog znanstvenika iz područja mucanja, opisivali kao iznimno dobrohotnu osobu koja je otkrivanju uzroka mucanju posvetila čitav svoj život. No sve što se zbivalo oko njegovog eksperimenta bilo je daleko od pozitivnog.

U svoj će eksperiment, bez da je ikomu osim Mary Tudor otkrio njegovu pravu svrhu, uključiti  22 djece siročadi (za 10 od njih njihovi su učitelji rekli da mucaju, 12 je bilo bez ikakvih naznaka govornih netečnosti). Johnson je bio uvjeren da će eksperiment dati nemjerljiv doprinos znanosti. Njegovom cilju rasvjetljavanja uzroka i naravi mucanja nije bilo konkurencije, u usporedbi s tim ciljem, ni jedna mu se cijena nije činila prevelikom.

A cijena je uistinu bila prevelika. Ishodi eksperimenta bili su strašni za same ispitanike, a za budućnost znanosti o mucanju i dalekosežno promašeni. Mary je Tudor svakog tjedna odlazila u sirotište i u pomno određenim skupinama djece od 5 do 15 godina snimala čitanje, opise i konverzaciju. Petorici onih koji su mucali davala je pozitivne komentare, opisujući njihov govor kao jako dobar. Petorici je njihov govorni iskaz komentirala s „ kako strašno mucanje, jako loš govor,govoriš kao ona djevojčica iz drugog razreda koja grozno muca“ i slično. Dvanaestogodišnjoj djevojčici koja uopće nije mucala, a isprva je s divljenjem gledala u naočitu eksperimentatoricu Mary, ti su trenutci bili nešto od najstrašnijeg što je u životu prošla. Zvala se Mary Korlaske i kada je prisjećajući se u razgovoru s novinarima 2003., kao sedamdesetdevetogodišnjakinja, svjedočila je o svom jadu i patnji tih dana nakon kojih je postala utučena i zatvorena osoba koju sumnje u vlastite sposobnosti i osjećaj poraza nikad više nisu napuštali.

Doktorandica Mary Tudor je odlazeći u Iowa Soldiers' Orphans' Home također ubrzo shvatila svu strahotnu dimenziju verbalnog zlostavljanja koje je morala koristiti u konverzaciji s djecom kako bi dokazala da će upravo njeni negativni komentari izazvati mucanje. I izazvali su, ali to što su izazvali nije bilo dugotrajno mucanje, već dugotrajni psihički ožiljci i potpuni pad samopouzdanja djece koja su ionako već bila rubno oštećena mizernim uvjetima života, u domu za siročad, tužno izmješteni iz svojih obitelji.

Dakle, eksperiment nije potvrdio Johnsonove postavke o uzrocima mucanja. Od petero djece koja su mucala, a dobivala su pozitivne komentare njih je četvero snizilo postotak netečnosti, dok je jedan dječak govorio lošije. Od djece u eksperimentalnim skupinama koja su dobivala negativne komentare petero je u skupinini bez mucanja imalo sve simptome netečnosti, među njima je bila i petnaestogodišnja Hazel Potter. Ona se tijekom eksperimenta udarala po prstima dok je govorila, pokazujući time i sekundarna ponašanja uz netečan govor. Troje djece u skupini koja je mucala, a dobivala su negativne komentare, pogoršalo je svoje mucanje.

Johnson nikada nije objavio rezultate istraživanja. Ono je dobilo i sudski epilog, 64 godine kasnije. Sveučilište Iowu tužilo je svih šestero ispitanika skupine koja nije mucala dok su ih Mary Tudor i njihovi učitelji pet mjeseci u to svesrdno uvjeravali.

Wendel Johnson unatoč tome što nije objavio rezultate svog eksperimenta sa siročadi, nije odustao od svoje dijagnozogeničke teorije. Bio je utjecajan i cijenjen znanstvenik, a njegova podjela i opisi simptoma mucanja citiraju se u mnogim znanstvenim radovima već desetljećima (Galić-Jušić,2016).

Ono što je i danas sporno s njegovom teorijom vezano je uz ideju roditeljskog verbalnog osvještavanja netečnog govora djeteta kao uzroka i poticaja za daljnji razvoj poremećaja govorne tečnosti. Osvještavanje netečnosti prema Johnsonu nužan je i dovoljan uzrok mucanju, koje zbog toga ima sve značajke naučenog ponašanja. Njegova se teorija svrstava u psihobiverolane. Yahud Yairi  znanstvenik koji se također cjeloživotno bavi mucanjem, a i sam ima povijest mucanja kao i pojavu razvojnog mucanja u obitelji, na više je načina osporio Johnsonove postavke. Yairi poimenično navodi sve pogrešne zaključke iz Johnsonove teorije (Yairi i Seery, 2015). Između ostaloga navodi i to da djeca koja počinju mucati imaju sasvim drugačiju frekvenciju, trajanje, proporciju i tipove simptoma netečnosti od djece koja ne mucaju, a povremeno proizvode netečnosti. Spominje da se kod 40% djece mucanje ne razvija postepeno već nastupa iznenada u posve razvijenom i relativno stabilnom obliku. Navodi i ono što je godinama ulijevalo nelagodu svim terapeutima koji se mucanjem bave, a to je djelotvornost osvještavanja mucanja. Prema mišljenju Yahuda Yairija, podatci Illinoya istraživanja, najintenzivnijeg dugotrajnog praćenja razvoja dječjeg mucanja govore suprotno uvriježenom mišljenju rasta mucanja osvještavanjem, tj.  svjedoči o tome da se simptomi mucanja smanjuju kada se djecu uputi da ponove, udahnu ili uspore svoj govor. Usprkos kritici kao i istraživanjima koja pokazuju suprotno, već više desetljeća snažan utjecaj dijagnozogeničke teorije neosporan je, a postoji i danas. Neki terapeuti, pogotovo oni koje se mucanjem bave kraće vrijeme ili je ono tek sporadični dio njihove terapijske prakse, i dalje roditelje upućuju na ignoriranje i prešućivanje dječjih netečnosti kao na dobar način sprječavanja rasta netečnosti. Ideja rasta i izmjene simptoma mucanja kao naučenoga ponašanja moćno djeluje i dalje.

No, je li Johnson, unatoč strašnoj moralnoj pogrešci u istraživanju s djecom u sirotištu, kao netko tko se i sam godinama mukotrpno borio s mucanjem bio u nečem i u pravu, i dobro naslućivao da stavovi oko pojave mucanja i načini komentiranja roditelja iz dana u dan ipak mijenjaju mucanje i, ako su negativni i djetetetovom uhu naporni, smanjuju šansu da se ono oporavi od njega? 

Mnogo toga o mucanju danas znamo jasnije, multidimenzionalne teorije koje u prvi plan donose nužan i dovoljan uvjet, dakle agense koji su  prisutni u svakom trenutku mucanja definiraju okolnosti za nastanak mucanja već prilično dobro. Australski dvojac Ann Packmann i Joseph Attanasio u svom 3 faktorskom modelu (engl.Packman snd Attanasio 3 factor model of moments of stuttering) sa značajnom uvjerljivošću obrazlaže postojanje triju faktora (dimenzija) momenata mucanja: manjkavog neuralnog procesiranja u razdoblju slabije mijelinizacije u neke djece, prisutnosti okidača kao što su govorna izvedba i jezična složenost  te psihološke uznemirenosti kao faktora individualne modulacije u nastanku i razvoju mucanja. Ovakva teorija koja dobro povezuje uzroke s posljedicama razvija i suvisle terapijske postupke. Jedan od njih je i Lidcombe terapija. Ako se dublje zaroni u ovo područje teško je ne uočiti da u terapijskom pristupu danas upravo Lidcombe ima najviše objavljenih istraživanja u kojima su postignuti rezultati terapije koji imaju statističku značajnost. Sada dolazimo do jednog interesantnog momenta.U Lidcombe terapijskom pristupu upravo su roditelji i njihovi verbalni (i neverbalni) komentari ključan element smanjenja netečnog govora kojima se iz dana u dan gradi put u normalizaciju govorne produkcije djeteta. To hoće li roditelj kao komentar reći „baš lijepi govor“, ili „bilo je tu malo mucanja“ (djeci prihvatljivi nazivi simptoma netečnosti ovise o kreativnosti i umješnosti terapeuta) razlikuje se u odnosu na fazu u kojoj se terapija nalazi. Djetetu se njegovo mucanja mora osvijestiti, što pokazuju sva najnovija istraživanja. Momenti mucanja, bez obzira jesu li rezultat neurološke anomalije per se ili su rezultat drugačijeg funkcioniranja u jezičnim i motoričkim areama mozga nisu tek „normalne netečnosti“. Plastičnost mozga, specifični sraz jezičnog i govornog razvoja u ranoj dobi, rana psihološka iskustva koja prate mucanje jesu faktori koji utječu na donošenje odluke za izravnu terapiju i svakodnevni roditeljski rad kod kuće. Uputno je, ako samo postoje dovoljni uvjeti za to, (dob djeteta i trajanje mucanja) pokrenuti izravnu terapiju. Načini kako će se ona odvijati, koje će verbalne i neverbalne upute i komentare terapeut i roditelj davati djetetu, dio su specifičnih znanja i vještina, pomnog praćenja literature i svakodnevne procjene u praksi svakog odgovornog terapeuta. Postoje podatci iz istraživanja Christine Lattermann o uspješnosti Lidcombe terapije kod djece predškolske dobi u Njemačkoj (Lattermann i sur. 2007). Iz tog se istraživanja može saznati da su djeca u njemačkoj kulturi nenavikla na učestalu pohvalu tijekom komunikacije. Da bi se terapijski program Lidcombe mogao nesmetano odvijati, terapeuti u Njemačkoj savjetuju roditelje da daju i neverbalnu pohvalu kako ne bi narušili spontanost komunikacije roditelj-dijete, i neprirodnim brojem pohvala danih verbalno, umanjili djelovanje terapijskih postupaka. Djeca iz anglosaksonske kulture drugačije stječu iskustva u komunikaciji i za njih je verbalna pohvala nešto na što su naviknuti,  što se može vidjeti iz istraživanja o Lidcombe terapiji u Australiji, Americi, Kanadi ili Velikoj Britaniji (Onslow i sur. 2003).

Učestala pohvala koja je dio Lidcombe terapije mucanja zapravo je ono što je Johnson intuitivno znao o mucanju, samo je njegovo odrastanje bilo ispunjeno negativnom verbalnom potkrijepom i uvjetom kondicioniranja koji  je time bio negativnog predznaka, nešto što nije umanjivalo, već je stvaralo poticaje za nastavak, čak i rast simptoma mucanja. Paradoksalno po sve zablude, ali i dio dobrog zaključivanja Wendella Johnsona, Lidcombe terapijski program je uspio. Svojom je znanstvenom utemeljenošću i dobrim rezultatima u nizu eminentnih istraživanja  postao moćna intervencija koja je u najužem izboru za terapiju predškolske djece koja mucaju.

Sve napisano u ovom poduljem blogu trebalo bi poslužiti kao memento prije svega nama terapeutima kako imamo ogromnu odgovornost, što vidimo i iz Johnsonovog slučaja. Ta je odgovornost presudan faktor u odabiru metoda i kad mislimo da su naše namjere najbolje. Naši postupci ne moraju biti tako drastični i moralno upitni kao Johnsonovi, a da šteta, propusti i gubitak dragocjenih resursa, vremena i novca, budu veliki. U naše je vrijeme zbog pisanog pristanka i otkrivanja jasne svrhe svakog eksperimenta, mala mogućnost  da eksperimenti sa skrivenim namjerama budu prihvaćeni, ili  promaknu oku stručne i šire javnosti.

No naše je vrijeme ispunjeno drugačijim prijeporima. Razvoj neurokognitivne znanosti dao je  poticaja za mnoge ambiciozne „high tech“ postupke primijenjene neuroznanosti. Opasnost je vrlo simflicirajuće razumijevanje „neuro“pristupa.  Tako se u terapiji mucanja predškolskom djecom počinju koristiti sofisticirani i skupi uređaji poput neurofeedbacka moždanih valova ili skraćeno EEG–nf uređaja. Ozbiljna i nepristrana znanstvena istraživanja (Thibauld i sur. 2018, Thibault i Raz 2017) ne pokazuju da postoji veći učinak dijela eksperimenta s pravim EEG-nf postupkom od onog dijela u kojem se koristi tzv. varka EEG-nf postupak (engl.sham EEG-nf tretament). Oba postupka pokazuju jednak učinak, tj.sve je zapravo placebo. Autori nekih EEG-nf istraživanja (najčešće su to i voditelji edukacija pri kupnji uređaja) kao i praktičari sporne metode nastoje uvjeriti roditelje da je EEG-nf terapija potvrđena i djelotvorna. Desetine kritičkih istraživanja potvrđuju ranije spomenutu tvrdnju, da je djelotvornost skupih EEG-nf terapija na razini placeba (Arnold i sur., 2013; Lansbergen, i sur.  2011; Logemann, i sur. 2010; Perreau-Linck, sur. 2010; Schönenberg i sur. 2017; van Dongen-Boomsma, i sur. 2013; Vollebregt, i sur. 2014). Tretiranje djece samosugestijom u gledanju vlastitih moždanih valova, uz ideju da time mogu mijenjati svoje govorno ponašanje (uređaj se najčešće koristi u slučaju tretiranja fokusa pažnje i smanjenja hiperaktivnosti djece s ADHD poremećajem, ali se nekritični terapeuti ne libe korištenja EEG-nf a i u slučajevima dječjeg mucanja) sporno je na više načina. Ne daje učinke koji su više od placeba, a s druge strane, tim se postupcima djeci oduzima dragocjeno vrijeme, a njihovim roditeljima i značajan novac, propuštajući postupke  koje terapijska zajednica diljem svijeta potvrđuje i uspješno primjenjuje.

Na kraju se može reći da je Wendell Johnson dijelom bio u pravu. Mucanje ne nastaje zbog komentara roditelja, razlozi njegova nastanka multidimenzionalni su, no na mucanje se pozitivnim komentarima u okviru dobro osmišljene terapije u komunikaciji s djetetom može djelotvorno utjecati , kao što to rezultati Lidcombe terapije i potvrđuju.

Literatura:

Arnold, L. E., Lofthouse, N., Hersch, S., Pan, X., Hurt, E., Bates, B., Grantier, C. (2013). EEG neurofeedback for ADHD: Double-blind sham-controlled randomized pilot feasibility trial. Journal of Attention Disorders, 17, 410–419.

Galić-Jušić,I. (2016). Lexical priming in children  who  stutter and children who do not stutter  in the example of EXPLAN  development model of stuttering, doktorat, Zagrebačko sveučilište.

Johnson, W. (1930). Because I Stutter (New York and London: D.Appleton and Company)

Lansbergen, M. M., van Dongen-Boomsma, M., Buitelaar, J. K., SlaatsWillemse, D. (2011). ADHD and EEG-neurofeedback: A double-blind randomized placebo-controlled feasibility study. Journal of Neural Transmission, 118, 275–284.

Lattermann, Ch., Euler,H,A.,Neumann, K. (2008). A randomized control trial to investigate the impact of the Lindcombe Program on Early stuttering in German- speaking preschoolers, Journal of Fluency Disorders, 33(1):52-65.

Logeman, H. N. A., Lansbergen, M. M., van Os, T. W. D. P., Bocker, K. B. E., & Kenemans, J. L. (2010). The effectiveness of EEG-feedback on attention, impulsivity and EEG: A sham feedback controlled study. Neuroscience Letters, 479, 49–53.

Onslow, M., Packman, A.,Harrison,E. (2003).The Lidcombe Program of early stuttering interventions: A Clinician’s  Guide . Austin.TX:Pro-Ed

Packman,A. (2012). Theory and Therapy in stuttering:A complex relationship, Journal of Fluency Disorders 37,225-233.

Perreau-Linck, E., Lessard, N., Lévesque, J., & Beauregard, M. (2010). Effects of neurofeedback training on inhibitory capacities in ADHD children: A single-blind, randomized, placebo-controlled study. Journal of Neurotherapy, 14, 229–242.

Reynolds, G. (2003). The Stuttering Doctor's 'Monster Study',The New Times

Schönenberg, M., Wiedemann, E., Schneidt, A., Scheeff, J., Logemann, A., Keune, P. M., & Hautzinger, M. (2017). Neurofeedback, sham neurofeedback, and cognitive-behavioural group therapy in adults with attention-deficit hyperactivity disorder: A triple-blind, randomised, controlled trial. The Lancet Psychiatry, 4, 673-684.

Thibault, R. T., Raz, A.(2017).The Psychology of Neurofeedback: Clinical Intervention Even if Applied Placebo.American Psychologist ,Vol. 72, No. 7, 679–68.

Thibault, R,T., Veissière, S. Olson,J. A., Raz, A (2018).Treating ADHD With Suggestion: Neurofeedback and Placebo Therapeutics Journal of Attention Disorders 2018, Vol. 22(8) 707 –711.

Van Dongen-Boomsma, M., Vollebregt, M. A., Slaats-Willemse, D., & Buitelaar, J. K. (2013). A randomized placebo-controlled trial of electroencephalographic (EEG) neurofeedback in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 74, 821–827.

Vollebregt, M. A., van Dongen-Boomsma, M., Buitelaar, J. K., & Slaats Willemse, D. (2014). Does EEG-neurofeedback improve neurocognitive functioning in children with attention-deficit/hyperactivity disorder? A systematic review and a double-blind placebo-controlled study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 55, 460– 472.

Yairi, E.,  Seery,C.H. (2015).  Stuttering, Foundations and Clinical Applications

Sve objave